医保报销的流程是怎样的？商业医疗保险又如何报销？

医疗保险是我国基础的社会保障政策之一，为我国居民的健康提供基本的保障。医保的两个账户?医保报销的流程是怎样的?有了医保，大病还要花多少钱?商业医疗险如何报销?

一、医保的两个账户

医保账户分为个人账户和统筹账户。

1、个人账户

说白了就是指医保卡里的钱，这本质上是用户自己的钱，可以去定点药店买药，也可以用来支付门急诊、住院等医疗费用。

2、统筹账户

则由社保部门统一管理，个人用户接触不到。发生门诊或住院费用，需要报销时，会由医院和社保部门直接结算。

举个例子：

如果你在企事业单位上班，每个月工资都会扣出一部分，用来缴纳医保，个人是2%，用人单位6%。

其中，个人交的全部、企业交的一部分会进入个人账户，其他的都会进入统筹账户。

注：如果不是职工医保，而是城镇居民医保或者新农合，是没有个人账户的，只有统筹账户。

二、医保如何报销?报销的流程怎样?

医保报销，主要是指医保统筹账户的支出。

报销额度(统筹账户支出) = (总花费 – 自付 – 自费 – 起付线)* 报销比例

1.什么是起付线和封顶线?

这个两个概念很简单，起付线是报销的门槛，与免赔额类似，只有超过一定的额度才能报销。起付线以下的，就只能自己出。

封顶线，即最高能报销的金额，超出的部分，也只能自己出钱。

2.自费和自付

要了解这两个概念，就要先搞清楚医保目录的三个分类：

甲类：可以100%报销;

乙类：部分报销，比如报销比例80%，剩余20%属于个人自付。自付的这部分钱可以刷医保卡，如果医保卡没钱，就要付现金。

丙类：完全自费，医保统筹账户不会报销，也不能刷医保卡，只能付现金。大部分进口药、特效药都属于此类。

对多数城市来说，自付针对的是乙类项目，统筹账户支付一部分，个人支付一部分。

自费，各地比较统一，都是指医保不能报销的丙类项目，完全需要自己出钱。另外，也有的会把自付和自费放在一起，统称为“个人自负”。

注：医院把按比例报销后的部分，也算入了个人自付，所以计算费用时，直接相减就好。

三、医保报销后，大病还要多少钱?

医保整体报销比例达到70%。因为医保看似能报销不少，但自付、自费等项目都要自己出钱，即使计入报销基数，也有一定的比例，需要自行承担。

这就导致了，如果一旦罹患大病，能报销的费用并不高。

1.自付、自费等费用

如果罹患大病，将不可避免的用到一些特效药、进口药，个人支出的金额将大大提高。

以癌症治疗为例，下图是最近纳入医保范畴的17种抗癌药。虽然已经纳入医保，但个人仍需承担一部分，价格依然很贵。

根据数据显示，以奥西替尼(商品名：泰瑞沙)这种治疗非小细胞肺癌的靶向药为例，规格为80mg×30片/盒的泰瑞沙在上海的价格为51000元。

按这次医保支付标准规定，该产品此规格每片医保支付标准为510元，30片价格约15300元，每盒个人仍需支付3.57万。

那些没有纳入医保的自费药，更不必说，个人支付的费用就更高了。

2.医保报销比例

不同地方的医保报销比例不同，在深圳的话，除去自付、自费项目，医保可以报销90%，但整体算下来，报销比例也只有70%。

如果是新农合之类的，报销比例就更低了。

比如湖南桂阳县的新农合，虽然在乡镇级别的卫生所能报销90%，可如果罹患癌症等大病，要去三甲医院治疗，那报销比例就只有55%。

剔除自付、自费以及起付线的因素，报销比例可能只有20-30%，家庭负担不可谓不大。

所以，医保只是最基础的保障，治疗小病，问题不大，但面对大病，确实无能为力。如果想要更好的保障，就需要百万医疗险+重疾险，补充治疗和后期恢复费用，这样才能更从容的面对重疾风险。

四、商业医疗险如何报销?

如果已经买重疾险和医疗险，又该如何如何理赔呢?

重疾险很简单，只要达到合同要求，就会一次性赔付保额，医疗险则麻烦很多。

在一次门诊或住院过程中，涉及的支出方式通常有三种：

个人账户支出，也就是刷医保卡的钱;

统筹账户支出，就是医保真正能报销的钱;

现金支出，即直接掏钱。

上面三种支出，医疗险到底该如何报销呢?

1.统筹账户的钱

这肯定是不能报销的。这部分费用医保基金已经帮你出了，根据损失补偿原则，保险公司自然不会重复理赔。

2.刷医保卡的钱

这部分费用是可以报销的。

医保卡余额本质上是用户自己的钱，又是社保内项目，所以商业医疗险基本都可以报销。

报销的前提是，必须要超过免赔额。如果在免赔额之内，是不能报销的。

3.现金支出

这就要看情况了。

如果是个人自付，只是因为医保卡没钱了，需要现金支付，这部分钱就是可以报的

如果是社保外的自费项目，就看医疗险是否涵盖这些项目，有就能报，没有就报不了。

4.注意报销顺序

商业保险报销时，最好是先小额医疗险，再百万医疗险，这样才能报得更多。

医保有国家托底，可带病投保，保证续保。但医保提供的保障十分基础，很多疗效好、价格高的新药、特效药，都无法纳入其中，一旦罹患大病，整体报销比例并不高，个人还是要花不少钱。这时候，就要用到医疗险和重疾险。医保就像是的地基，是基本保障，而商业保险则是支柱，两者搭配起来，人生的大厦才更加稳固。