广州医保门特门慢政策整合调整正式落地 提高部分病种最高报销限额标准

6月20日从广州市医保局获悉，《关于印发广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》(下称《通知》)正式印发，并将于7月1日实施。现有门慢病种、门特项目统一整合为门特，分为一类及二类门特病种，同时提高部分病种医保报销待遇。

参保人日常会面对门慢、门特、普通门诊待遇。广州是较早给予慢性病参保人门诊待遇的城市，根据早前的政策，患有多种慢性病的参保人，可以在20个慢性病种类中选取最多3种享受门诊报销，每人每月每病种的上限是200元。除门诊慢性病外，广州医保还设置有门诊特定项目，将包括癌症等18个病种纳入门诊特定项目报销。

门特跟现有相比新增10个病种

根据《通知》，纳入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的门诊特定病种分为一类门诊特定病种、二类门诊特定病种。

门特病种范围跟现有相比新增了10个病种，其中一类病种共27种，包含了大部分现有的门慢病种;二类病种共31种，包含了现有门特项目及现有门慢病种中的分裂情感性障碍、精神分裂症等。病种范围还有所扩大，肝豆状核变性病(铜代谢障碍)、银屑病等也新纳入到一类门特病种中。

除急诊留院观察外，符合准入标准的参保人员，须经指定定点医疗机构确诊并审核确认。参保人员申请门诊特定病种时，定点医疗机构按照相应门特病种准入标准予以审核确认，并根据病情确定审核确认有效期。属于既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。

值得注意的是，病种的审核有效期也比现行政策提高了。《通知》明确，一类病种及二类病种中的癫痫所致精神障碍、双相情感障碍等6个病种，审核确认有效期均为长期;其余二类病种中，除了慢性丙型肝炎有效期由现行的累计18个月改为6个月，活动性肺结核(新增病种)有效期为一年，血友病、家庭病床、急诊留院观察维持现行规定外，其余病种有效期均由一年延长到两年。

提高部分病种最高报销限额标准

《通知》指出，参保病人的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：

家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保病人相应的一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定;急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

其它门诊特定病种基本医疗费用方面，一类门诊特定病种按指定基层医疗机构85%、其他医疗机构65%的支付比例确定。二类门诊特定病种按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

社会医疗保险统筹基金对参保病人门诊特定病种基本医疗费用的最高支付限额按《广州市社会医疗保险门诊特定病种范围、最高支付限额标准及审核确认有效期》执行，属于月度最高支付限额的，当月有效，不滚存、不累计;属于年度最高支付限额的，职工医保年度或城乡居民医保年度当年有效，不滚存、不累计。

据了解，部分病种最高支付限额标准有不少提高。现行门慢病种职工医保的最高支付限额为每病种每人每月200元，而《通知》规定，阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、慢性肾小球肾炎、溃疡性结肠炎等病种职工医保的最高支付限额提高到400元/月。列为二类病种的分裂情感性障碍、偏执性精神病等病种，职工医保的最高支付限额更从200元提高到500元。

《通知》指出，患有多种一类门诊特定病种的参保病人，最多选择其中3个病种享受待遇。病种一经选定，在一个年度内原则上不予变更。参保病人进行二类门诊特定病种治疗不受病种选定限制，参保病人患病住院期间不得同时享受一类门诊特定病种医疗保险待遇。