当前商业医疗保险行业所存在什么问题？ 商业医疗保险行业发展现状分析

商业医疗保险的概念

商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，是单位和个人自愿参加的，对被保人治疗疾病产生的合理必要的医疗费用损失进行补偿的险种，一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。

商业医疗保险(Insurance for medical care) 是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。是指由保险公司经营的，营利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。

根据中研普华产业研究院发布的《2022-2027年商业医疗保险产业深度调研及未来发展现状趋势预测报告》显示：

随着互联网的发展，国内出现一批在线投保比价平台。消费者只要乐意，就可以在网上查到险种的基本内容，例如承保范围、保障金额、保费、时效等等。轻松填写一些基本资料，选择想要投保的险种就可以完成投保。

虽然越来越多的投保渠道纷纷登场，可比较传统的代理人制度依然有它的优势。代理人对自家保险公司的产品非常了解，而且也有不少保险公司积极对自己的代理人进行财务规划等培训，使得代理人能够针对客户不同的职业、年龄、家庭结构等因素，设计比较完善的保障方案。同时，选择通过代理人购买的另一大好处是可以得到续期、理赔等售后服务，形成长久的合作关系。

随着医疗体制改革，各大保险公司的商业医疗保险险种也顺应形势，逐渐多了起来。商业医疗保险分类有普通医疗保险、意外伤害医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、特种疾病保险。

当前商业医疗保险所存在的问题

目前的商业医疗保险最突出的问题是价格高，保障程度低。虽然医疗保险的投保价格超出百姓的承受能力，但经营此项业务的许多保险公司仍然亏本，主要由两种现象导致：一是逆选择，即投保者在得知自己得病时才去投保，并以各种手段瞒过保险公司的检查，投保后保险公司不得不依照条款支付其医疗费用。二是道德风险，即病人和医院联合起来对付保险公司，采用小病大治、开空头医药费的方式，使保险公司支付高额费用。在许多地方，甚至出现了人不住院，只在医院虚开床位的骗取保险费的方式。

商业医疗保险行业发展现状分析

2020年12月9日，国务院常务会议部署促进人身保险扩面提质稳健发展的措施，满足人民群众多样化需求;通过《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》和《排污许可管理条例(草案)》。

会议指出，按照党中央、国务院部署，推进完善金融服务，促进人身保险发展，有利于更好服务民生保障和经济社会发展。一是加快发展商业健康保险。二是按照统一规范要求，将商业养老保险纳入养老保障第三支柱加快建设。三是提升保险资金长期投资能力，防止保险资金运用投机化，强化资产负债管理，加强风险防控。

数据显示，“十三五”期间，我国基本医疗保险参保人数达13.6亿人，商业医疗保险参保率稳定在95%以上。我国职工医保和居民医保政策范围内的住院费用报销比例分别达到80%左右和70%左右，这还不包括一些财力富余省份给居民提供慢病、门诊报销保障。

我国医疗改革的目的是要建立一个由基本医疗保险、用人单位补充保险、商业医疗保险三者共同支撑的健康保障体系。新医改确定，单位为职工交纳其工资总额的6%作为统筹基金，职工看病所需费用超过本地年平均工资的10%的，统筹资金开始为职工支付费用，但最高支付限额控制在本地职工年平均工资的四倍左右。

商业医疗保险主要有住院津贴型和费用报销型，前者保险公司以每天固定金额，对被保险人住院治疗期间损失进行补偿，此类产品不与社保或其它类别的商业医疗保险重复，是上佳选择。

展望未来，随着各项政策的不断落地，以及行业自律的不断加强，商业健康险的市场运行将不断规范，基本医保与商业健康险的功能定位将更加清晰，不同人群的健康保障需求将更加细化，技术创新的趋势更加明显，将进一步推动商业健康险风控定价、服务效率、销售方式等方面的创新发展。

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