四部门联合组织开展2023年医保基金飞行检查

四部门联合组织开展2023年医保基金飞行检查

国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局14日联合印发《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，将在全国范围内组织开展2023年医保基金飞行检查。通知明确，2023年将选定医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为检查重点。检查范围为2021年1月1日至2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。

根据通知，针对定点医疗机构的飞行检查主要包括医保内控管理情况，财务管理情况，药品、耗材集中带量采购执行情况等;针对定点零售药店的检查，包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目等;针对医保经办机构的检查，包括与医疗机构费用审核和结算支付情况，对门诊慢特病待遇认定、定点医疗机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算费用等审核情况。

此次飞行检查采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份。飞行检查实行组长负责制，并计划在2023年8月至12月期间实现对全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团全覆盖检查。

据介绍，医保目录是全国参保人员报销医药费用的标准。按规定全国参保人员在定点医疗机构发生的符合医保目录的药品费用，由医保基金按比例支付。每年医保目录主要调整的是创新药、药品新适应症增加进入目录。

医疗保险行业是当今社会中不可或缺的一部分，它为人们提供了重要的保障和服务。医疗保险具有风险共担和补偿损失两大主要功能，即将集中在个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有参加保险的成员，并将集中起来的医疗保险资金用于补偿由于疾病风险所带来的经济损失。医疗保险主要包括社会医疗保险和商业医疗保险两大类，社会医疗保险又可分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大类。

2022年全国医疗保障事业发展统计公报

截至2022年底，全国基本医疗保险(以下简称基本医保)参保人数134592万人，参保率稳定在95%以上。2022年，全国基本医疗保险(含生育保险)基金总收入30922.17亿元，比上年增长7.6%;全国基本医疗保险(含生育保险)基金总支出24597.24亿元，比上年增长2.3%;全国基本医疗保险(含生育保险)基金当期结存6324.93亿元，累计结存42639.89亿元，其中，职工基本医疗保险(以下简称职工医保)个人账户累计结存13712.65亿元。

国家医保局相关人士指出，医保支持创新必须以保障基本为前提。在历次目录调整中都把握“保基本”的定位，把药品保障水平的提升建立在经济和财力可持续的基础之上，绝不超越阶段、脱离实际。

5年来，国家医保局坚持稳字当头，健全世界最大的基本医疗保障网。2018-2022年，全国人口参保率稳定在95%左右，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右。农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，医保助力近1000万户因病致贫返贫群众成功脱贫。基本医疗保险基金(含生育保险)总收入由2.14万亿元增长至3.09万亿元，总支出由1.78万亿元增长至2.46万亿元，基金运行平稳，有所结余。财政每年对居民参保缴费人均补助标准从490元增长至610元。仅2022年，财政补助总额就达6000亿元。

据中研研究院《2023-2028年医疗保险行业市场深度分析及发展策略研究报告》显示

近日，国家医保局公布了《2023年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》(以下简称《方案》)，标志着2023年国家医保药品目录调整工作正式启动。

《方案》明确，2023年国家药品目录调整工作统筹考虑广大参保人用药保障需求和基金支付能力等因素，努力使药品目录结构更加合理优化、管理更加科学规范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，助力解决人民群众看病就医后顾之忧。

国家医保局加快医保谈判节奏，推动卡瑞利珠单抗、诺西那生钠等大批独家品种的抗癌药、罕见病用药纳入医保目录，报销后累计为患者减负超5000亿元;推动集中带量采购，国家组织集采的333种药品平均降价超50%，集采心脏支架、人工关节等8种高值医用耗材平均降价超80%。同时，改革居民慢性病保障方式，将高血压、糖尿病门诊用药纳入居民医保保障范围，惠及1.4亿慢病患者。

中国建立了以新药为主体的医保准入和谈判续约机制，上市新药纳入医保目录的平均等待时间从过去的5年缩短至不到2年，部分新药上市仅半年就被纳入医保目录。医保对新药的支出从2019年的59.49亿元增至2022年的481.89亿元，增长了7.1倍。国家医保局扩大谈判药品销售渠道，通过“双通道”管理机制，将一些原来主要在大型医院供应的医保谈判药品，纳入到15.5万家医保定点药店销售并实现医疗保险报销。

随着“门诊统筹药店”“双通道药店”等政策的落地，医保药店的分类分级也将越来越明晰。进一步而言，医保药店大致有以下三类：

第一类：普通定点药店，覆盖个人医保账户相关药品和服务。

第二类：门诊统筹药店，覆盖个人医保账户、医保统筹账户相关药品和服务。

第三类：双通道药店，覆盖个人医保账户、医保统筹账户、国家医保谈判相关药品和服务(国家医保谈判药品临床价值高，但价格昂贵)。

下一步，国家医保局将按照党中央、国务院决策部署，继续深入推进医保、医疗、医药协同发展和治理。一是推动有为政府和有效市场更好结合。制度化常态化开展集中带量采购，提升完善医药采购平台功能，完善医药服务价格形成机制，深化医药服务供给侧改革。二是推进医保改革与公立医院改革更好协同。支持深化以公益性为导向的公立医院改革，协同推进优质医疗资源扩容和区域均衡布局。支持分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展。三是推进医保改革与医药创新相互促进。动态调整医保目录，让新药、新技术及时惠及百姓，协同推进医药产业高质量发展。

更多消息，请点击中研研究院出版的《2023-2028年医疗保险行业市场深度分析及发展策略研究报告》。